护理会诊制度（14个护理核心制度）
没有规范制度的力量，就形不成高质量的制度体系；没有高质量的制度体系，医疗机构的规范化建设就难有雄厚的制度基础。
护理查房制度
一
护理行政查房
1、由护理部主任主持，分部主任、护理部干事参加，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理目标管理落实及护理教学等情况。
2、护理部分部主任定期到病区检查护士长岗位职责落实情况。
3、护理查房：由护理部分部主任主持，病区护士长参加，内外科每月各一次，有重点的检查各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
二
护士长查房
1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责、劳动纪律、无菌操作规程以及护理核心制度等执行情况。
2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
4.组织教学查房，根据教学要求，有目的、有计划查典型病例，事先通知护生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，护士长进行总结。
三
参加医生查房
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
四
护理教学查房
1、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展。
3、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。
患者健康教育制度
1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
2、健康教育方式
（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行，宣传的内容和形式应定时更换。
3、对患者的健康教育要贯穿患者就医的全过程。
（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
护理会诊制度
1
专科护理会诊
（1）高级责任护士、专科护士或高年资主管护师以上人员具备会诊资质。
（2）遇有本专科不能解决的护理问题时，护士长填写会诊申请单，提交护理部或专科小组。由护理部或专科小组通知相关人员会诊，并书写会诊记录。
（3）护理会诊由邀请科室的专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。
（5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
疑难病例护理会诊
（1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科部主任组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现存在的护理问题，对病情转归进行判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。
（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
消毒隔离制度
1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服外出上街、出入餐厅等。
2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要时使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。
3、病室每天通风换气二次，每次30分钟，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。治疗室、换药室每日空气消毒2次。手术室、消毒供应中心、产房、重症监护室、新生儿病房、内镜中心、血透中心等每月空气细菌培养和监测1-2次。
4、医务人员及患者换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病区内清点。
5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。
6、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。
7、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一灭菌，体温表使用后浸泡消毒处理。
8、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与非无菌物品分开放置，使用后的一次性物品，统一处理。严格区分医疗废物和生活垃圾。
9、碘伏等消毒液瓶应加盖，并注明开启及到期时间。所有无菌溶液使用时注明开启时间及用法。
10、冰箱每周消毒、保养、除霜1次，物品放置有序，无过期物品。
11、侵入性医疗器械、不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用环氧乙烷或等离子灭菌。
12、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。
13、凡出院、转院、死亡患者床单元应进行终末处理。
病区管理制度
1、在护理部领导下，病区护士长负责病房管理，全体医护人员参与。
2、保持病区整洁、舒适、安全、布局有序、注意通风、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求，并由专人保管，不得随意变动。
4、对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。
5、护理人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。
6、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
7、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。
8、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。
护理不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染，咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。
1、各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并做好登记。
2、上报程序:
（1）一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害降至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》并上报护理部。
（2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
（3）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
（4）各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因，及时制订改进措施，护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。
（5）发生不良事件后，护士长跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
（6）不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。必要时护理部每月总结反馈，并每年将不良事件编辑成册作为培训教材，特别是典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。
（7）免罚及奖励：
1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2.对主动发现并及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员，科室给予一定的奖励。
3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
（8）造成严重后果的不良事件参照《医疗事故处理条例》执行。
护理文件书写管理标准
护理文书是对伤病员住院期间病情观察和护理过程的客观记录。包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录、交接报告本等。体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录归入医疗病历管理。护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、完整的要求。
1、体温单
体温单用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、性别、科别、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。
2、医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱内容包括姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
3、护理记录
护理记录内容包括患者科别、姓名、床号、病案号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等情况，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。手术患者还应记录回病房时间、麻醉恢复情况、伤口及引流情况等。
病重、病危、监护、抢救、大手术后以及病情变化、接收特殊检查治疗与护理时，应随时进行记录，记录时间具体到分钟。记录应当体现专科特点，简明概要，客观准确，避免主观性记录。
4、手术记录单
手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士。
5、交接班报告本
病情交接班要规范，书写顺序按出院、转出、死亡、新入、转入、手术、病危、病重、预手术、特殊病情交班进行书写：报告内容根据不同患者有所侧重的书写具体内容，包括：患者神志、意识、生命体征、重要病情变化、发生时间、所用治疗方法、护理措施及反应等。已书写护理记录的患者，可不重复书写患者病情。交接班报告本使用后由科室保存至少2年。