《中国经济周刊》记者 张燕 | 北京报道
“这不是一件小事，这是涉及大是大非的问题。”5月5日下午，北京大学第三医院肿瘤内科医生张煜再次发文，对国家卫健委阶段性调查结果表达了自己的看法，希望就治疗方案是否有违医疗原则这一问题与卫健委专家团队进行公开辩论。
此前，张煜曾在知乎发表多篇文章，质疑上海交通大学医学院附属新华医院普外科陆巍医生“蓄意诱骗治疗”，导致“患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗 10 倍以上”。
4月27日，国家卫健委回应称，经过组织国家癌症中心、国内相关领域权威专家进行专家和同行评议，认为相关医生在整个治疗过程中治疗的原则基本符合规范。
张煜在最新的发文中表示，希望能够与调查该事件的专家团队进行公开辩论，一是为了将此事解释清楚，给患者及民众“一个交代”；二是向民众科普肿瘤治疗的相关知识，了解肿瘤治疗中的诊治原则。
2020年年底，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担报告。报告显示，2020年全球新发各类癌症共计1930万例，死亡近1000万例。几乎每5人中就有1人在一生中会罹患癌症，而每8名男性、每11名女性中即有1人因癌症而死亡。
即使在医疗水平已经相当发达的今天，癌症本身所隐含的不确定性，新疗法和新药物所需的昂贵治疗费用，病人自身的求生欲以及医患关系后面利益的纠葛，使得癌症治疗对于很多患者家庭来说都是“生命不能承受之重”。
《中国经济周刊》记者针对目前肿瘤诊疗过程中争议较多的种种疑问进行了调查。
一问：过度诊疗是普遍存在的现象吗？
4月18日，张煜在知乎上发文称，在绝大多数情况下肿瘤的治疗不应该造成人财两空，治疗效果应该比目前更好并且花费更少。张煜表示，目前医疗行业最大的问题，并不是以药养医，而是监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为，由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益，是导致医患纠纷增加的重要因素，同时这也是导致普通民众认为看病难、看病贵的重要原因。
针对张煜提出的有些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为这一说法，记者咨询了一些业内人士。一些肿瘤科专家对记者表示，尽管对于 “不端行为”这一提法有些争议，但是在过往的诊疗经历中，过度检查，超限用药及重复给药的现象普遍存在。
多位肿瘤患者对《中国经济周刊》记者说，在治疗过程中，过于频繁的影像检查是最常见的问题。有患者称，自己从肿瘤确诊到第一次手术，不到一个月的时间内就经历了6次同一部位的增强CT检查，其中三次是同一医院开出的检查要求。“如果说不同医院之间因为仪器差别、影像科技术人员的技术差别要求重复检查，我还能理解，为什么同一家医院需要在术前两周之内提出三次检查要求？骨巨细胞瘤又不是高度恶性肿瘤，两周时间肿瘤会发生那么明显的变化吗？”患者对记者讲述自己的质疑。
过度检查之外，不必要的手术同样被认为是肿瘤过度诊疗中的常见问题。记者了解到，在临床诊断中，一些细胞增生会被诊断为癌前病变，但距离恶化、确诊癌症还间隔了一定的时间。此外，也有一些常见良性肿瘤被认为具有转变成恶性肿瘤的风险。面对这类手术指征并不明显的情况，患者的担忧往往使得部分医生采取“一切了之”的方式，甚至有时候为最大化避免肿瘤再生和癌细胞转移，还会激进扩大切除面积，对患者的身体造成不必要的损伤。
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长、中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长马军在接受媒体采访时透露，不规范治疗是现在肿瘤治疗普遍存在的问题。
以淋巴瘤的5年生存率为例，马军指出，目前在北上广等中心城市的医院，生存率都达到了50~60%，和欧美国家相同。县地区和市级医院的5年生存率却只有37.2%，“主要原因就是不规范，药物使用不规范，副作用处理不规范，还有复发的比较高。”
在晒出的手写诊疗方案中，张煜质疑陆巍对患者马进仓采用的化疗药物不合理，存在超限用药的情况。记者在调查中获悉，超限用药不仅在肿瘤治疗领域是常见形象，更是整个医疗领域的普遍现象。
湖南省药学会主办的学术刊物《中南药学》在2020年第8期刊登了一篇名为《174例肺癌患者抗肿瘤药物应用评价分析》的论文。论文中引用的数据显示，陕西省某医院2019年收治的174位原发性肺癌患者病例中，有146份抗肿瘤药物的治疗方案不合理，占比高达83.9%。其中， 44 份（25.3%）病例抗肿瘤治疗方案选择不适宜，如顺铂、卡铂、依托泊苷在一个周期中给药天数长达 5 天，不符合标准治疗方案，应用奈达铂替代顺铂用于小细胞肺癌治疗等情况。
记者翻查全国各地医保局2020年通报的定点医疗机构违规违约行为发现，诊疗项目不合理收费、不规范诊疗、超限用药是最常发生的违规违约行为。其中不乏当地的三甲医院。
“抗肿瘤药超适应症用药的情况不仅在国内，在全球都是一个普遍现象。”一家三甲医院的肿瘤内科专家对《中国经济周刊》记者表示，抗肿瘤药物在临床实践中的治疗效果有很大差异，尤其是一些转移性肿瘤，在实际治疗时对常见药物反应不敏感。此外，药品适应症的审批更新滞后于临床实践的发展也是医生超适应症用药的主要原因。该专家同时告诉记者，不排除部分医院、科室和医生由于利益驱动的原因采取超适应症用药的方式。
二问：NGS、PET-CT、辅助药品，必不可少还是存在滥用？
在张煜提出质疑的病例中，患者马进仓曾被陆巍推荐进行基因检测，以筛选可用化疗药物。张煜认为，陆巍给患者采用的NGS是目前被认为最不可靠的抽血检验，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测，该NGS结果几乎没有任何参考价值。
NGS（Next-Generation Sequencing），即二代基因测序技术，对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定。通过对肿瘤患者进行基因测序，检测癌症基因突变情况，支持靶向药物或免疫治疗方案的设计和调整，是目前肿瘤治疗中常用的辅助治疗手段。
据记者了解，国内目前仅有几家医院具备独立NGS检测的条件。大部分患者只能通过院外的第三方机构来进行NGS检测。该项目不在医保报销范围之内，做一次的费用大约在1-2万元左右。
“NGS已经成为大多数肿瘤患者在治疗过程中最常做的检查项目之一。”消化道肿瘤患者组织“熊猫和朋友们”创始人韩凯对《中国经济周刊》记者表示，很多患者曾对他反映，在诊疗过程中被医生要求做了不止一次NGS。
“群里（群）的一个患者之前在东肿瘤（中国医学科学院肿瘤医院）进行治疗，已经做过一次NGS。但是后来主治医生转去了别的医院，该患者转诊到了北肿瘤（北京大学肿瘤医院）后，被要求再做一次。另一个患者接受肠癌手术后，外科推荐她做了一个全基因的检测，花了接近两万块钱。术后拿到内科去看，内科医生说我不看这个基因报告，谁让你测的你找谁看，找我看你去做这个公司的基因检测，说着给了一个联系方式。同一家医院的内科和外科指定的基因公司不同，还不互相认可。”韩凯告诉记者，患者即使心里认为这是在花“冤枉钱”，但是出于“求人看病”的心理，忍气吞声也得花钱去做。
“NGS做一次就要一两万，对于很多患者，尤其是农村地区的，无疑是一笔很大的负担。”韩凯说。
在接受媒体采访时，陆巍解释了自己要求患者做NGS的原因。他表示患者的治疗窗口期很短，一旦一线治疗无效，就几乎没有机会进行二线治疗，而做NGS测序是为了化疗药物的筛选提供参考，避免无效治疗。
但张煜在文中表示，NGS测序在所有肿瘤专科医生都知道，可以用来寻找罕见靶点（虽然经常找不到），但是绝对不能用来筛选化疗药物，“因为完全不准，没有任何参考价值”。
并不是所有的医生都认可张煜的观点，同在北医三院肿瘤内科的另一名医生对《中国经济周刊》记者表示，在临床实践上，NGS检测对于制定后续治疗方案还是有一定帮助的。但这位医生同时也承认，对于一些明显对化疗或者放疗不敏感的肿瘤来说，做NGS有“碰运气”的成分，“我们也希望能通过这种办法找到合适的靶向药或者化疗药物。”
记者注意到，在2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的多个指南中，NGS被标注为Ⅱ级推荐。所谓Ⅱ级推荐，指的是该治疗方式可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施。
在肿瘤治疗过程中，另一项价格昂贵，常被患者质疑是否为必需检查项目的诊断技术是PET-CT。作为目前影像学最先进的诊断技术，PET-CT主要以全身扫描为主，可以详细地体现出病灶的形态、大小和密度，同时也会显示病灶是否有向全身其它部位转移的可能。目前全国只有极少部分地区将PET-CT纳入了医保报销范围。而绝大部分地区患者在自费的情况下，做一次PET-CT需要8000元左右。
在知乎发表的另一篇文章中，张煜对PET-CT的结论是“不是很有钱的患者谨慎选择”。他提出，PET-CT具有本身独特的优势，但是对肿瘤转移判定也并非百分百准确。通过可报销的核磁和增强CT，绝大多数情况下可以获得和PET-CT近似的信息，必要时可以拿着片子专门请一个放射科专家仔细看看，有时甚至对病情的判定比PET-CT结果更准确。
“你去各大肿瘤医院肝胆外科、消化外科还有骨科门诊看一看，等着问诊的患者几乎人手一个PET-CT的袋子。”某三甲医院的影像科医生对《中国经济周刊》记者表示，如果不是怀疑出现了病灶转移，PET-CT可做可不做。“一般来说，一定是先解决眼下的病灶，再考虑转移的可能性。但是现在很多医生术前就要求患者去做PET-CT，甚至有人没事自己要求做一个当做体检。完全没有必要。”
上述医生同时指出，PET-CT诊断肿瘤的准确性在80%左右，即使发现病灶，也需要进一步做标本活检才能确诊是否是恶性肿瘤。此外，PET-CT本身有辐射，还需要在体内注入一些带有放射性的元素。因此不建议非必要性的PET-CT检查。
在针对陆巍的质疑中，张煜还提到了辅助药物的滥用，并点名了日达仙。张煜表示，日达仙本身不错，但是性价比太低，不适合经济不宽裕的患者。
日达仙是美国医药公司赛生医药（Sciclone）出品的一种胸腺肽（Thymosin）制剂。在国内，日达仙主要用于治疗慢性乙型病毒性肝炎，也可用作免疫系统受到损伤的免疫增强剂，能够增强病毒性疫苗的免疫应答作用。不少肿瘤患者表示，医生在解释为何开这款药时，理由就是“增强免疫力”。
赛生医药IPO招股书显示，在中国仅2020年前九个月，日达仙的销售额就达到了13.26亿元，中国市场占据了其总销售额的93.8％。
一位业内人士告诉《中国经济周刊》记者，与日达仙类似的癌症辅助药物还有很多，比如鸦胆子油胶囊、华蟾素、参一胶囊等。大多被冠以了“提升治疗效果，增强免疫力”的效果，而不一定有明确疗效。此外，国内肿瘤治疗临床上普遍存在医生喜欢开中药注射液的情况（主要集中在二三线城市），比如康莱特注射液、丹红注射液、参芪扶正注射液等。“很难说这些药物的背后没有一些利益博弈。”该人士表示。
三问：遵从指南与个性化治疗之间如何权衡？
在张煜的质疑中，陆巍对患者马进仓的治疗方案没有遵从指南（包括但不限于中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南）成为了业界讨论的热点。张煜进一步提出，在他接诊过的患者里，有1/5以上被更改了标准治疗方案。
中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷在回应陆巍的治疗原则时表示，肿瘤患者存在个体差异，根据目前的诊疗方法制定的临床规范和指南，可能不太跟得上最新的医学发展，药品获批的适应症和治疗方案在时间上也可能会落后，因此可以适当进行超适应症用药，但是临床伦理委员会应该对此严格监督，严格监控下的超适应症用药并不是过度治疗，事实也证明很多癌症患者是可以从中获益的。
对于癌症治疗是否要完全依照指南，在医疗界一直存在争议。一些肿瘤专家认为，癌症本身就是一种复杂的病，每个患者的反映情况不同。尤其是一些罕见病症上，适度激进的治疗方式未必是不可取的。此外，指南每年都在更新，比起更新的速度，临床实践的发展要更快一些。
中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛对此打了一个比方，指南就像GPS定位一样，冲着你要的方向，给你去指引，但路上发不发生交通事故，前面是不是有一块石头，它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。
4月23日，2021中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会宣布开幕。据CSCO副理事长兼秘书长、解放军总医院肿瘤医学部江泽飞介绍，今年是CSCO系列指南迎来发布与更新数量最多的一年。包括鼻咽癌、胆道恶性肿瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌、青少年淋巴瘤等23部指南都有更新。此外，CSCO还首次出版了神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤、儿童及青少年白血病等10部指南。
“规范诊疗一直是肿瘤诊疗中提高疗效、改善生存的重要组成部分，而诊疗指南正是规范化治疗的有利抓手。”北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事长、上海同济附属东方医院肿瘤医学部主任李进对媒体表示，近年来，指南的构成数量、发行量都持续创新高，涵盖的肿瘤诊疗领域也变得更为系统全面，为推动中国肿瘤临床实践的进步起到积极作用。
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心创始人苏逢锡则表示，在治疗肿瘤过程中，唯指南论的方法也并不可取。“什么样的肿瘤治疗指南是最权威的，并没有定论，比如美国NCCN指南，被视为是比较权威的。但据我了解，美国医生机械遵从该指南的，也并不多。指南会动态更新，但有时候更新需要经过很长时间，这时如果医生被动等待指南更新，往往会耽误患者的治疗。在临床实践中，病人情况千变万化。晚期病人或者晚期复发的病人，往往没有标准方案，很多时候反而需要考虑个性化治疗，这也是为什么会有业内人士说，早期肿瘤治疗是根据指南走，晚期是跟着感觉走。”苏逢锡说。
在MD安德森癌症中心（全球专门从事癌症治疗、研究、教育和预防的医疗中心之一）胸部肿瘤临床放疗主任张玉蛟看来，遵循指南和个性化灵活运用，不能对立来看。像盖一个房子，必须把基石打严，再来考虑砖的颜色，桌面是大理石还是玻璃，这个是可以灵活应用。基石有多扎实，需要跟它的高度宽度相配，这些原则是必须遵守的。
张玉蛟同时指出，如果医生在没有具体指征的情况下，借用其他癌种或者分期上的疗效，超“规范”用药，即所谓“off label”使用，必须先征得病人和医保的同意。同时，医生自己也必须承担多一层的道德和医疗责任。
四问：过度诊疗背后是否存在不当利益链？
据丁香医生“偶尔治愈”报道，马进仓在陆巍的推荐下，与同样患有胃癌的姐姐在上海嘉慷生物工程有限公司共花费了15万元，进行了 3 次NK细胞免疫治疗。陆巍不仅与上海嘉慷生物工程有限公司的法定代表人徐以兵是校友，还曾担任徐以兵名下另一家公司——上海博慷生物科技有限公司的原始股东及高管。
细胞免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的前沿技术，其原理是通过激活患者自身的免疫细胞治疗癌症。目前的热门研究方向包括NK细胞免疫疗法、NKT细胞免疫疗法、CAR-T等。目前全球仅有两款CAR-T产品在美国获批。中国临床试验注册中心的登记数据显示，国内正在进行的NK细胞免疫疗法临床研究约40多项，均为临床前研究或一期、二期临床试验阶段，适应症包括急性白血病等血液疾病，以及卵巢癌等实体肿瘤。
尽管国家早有规定，细胞免疫疗法在没有获批临床使用前不得用于患者治疗。但据上述业内人士向记者透露，此类免疫细胞疗法在民间甚或部分地方医院一直存在。与CRT-T相比，NK细胞疗法被认为安全性更高，因此在民间应用更多。
在马进仓的案例中，陆巍被人诟病最多的是违规使用NK细胞免疫治疗。由于中国目前没有批准任何细胞治疗进入临床应用，目前所做的都只能是临床试验。而根据规定，所有获批的临床试验都必须在三级医院进行。接受这类疗法和临床试验的参试者，都应签写知情同意书，医院的伦理委员会也应进行相应的审批来核查研究方案，以确保患者的相关权益。
一般来说，这类临床试验都不会向患者收费，包括相关的合并用药、并发症处理和住院全部都是免费的。
“我只能说，一般医生介绍病人去院外的机构做检测或者治疗都是有一定的返点的，而且比例还不低。”上述业内人士告诉记者，不少三甲医院的知名医生与院外的机构存在利益合作，这种现象在上海比较普遍。一些业内公认的肿瘤专家，在院外机构兼职或者直接持股，这已经不是什么“不能说的秘密”。
上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会办公室主任陆麒对媒体表示，目前很多医疗机构的主要研究者背后都有类似的企业存在，有些医疗机构也与企业关系密切。“有些想法比较超前的医院和专家，在成果转化领域走在了前头，在掌握了某项专利技术之后，通过成立公司等方式，由医院参股或者研究者个人参股等方式获得最终转化成果的分成，在研究过程中就难以避免会存在个人的经济利益冲突和机构的利益冲突。”陆麒说。
癌症治疗本身已经是一笔不小的费用开支。但在实际治疗中，患者常常会因为医生和企业之间的利益纠葛，进行一些不必要的检查和治疗，承担过多的医疗成本。记者了解到，有医生甚至在公开场合表示，自己开药是会“看人下菜碟”的。他建议患者如果去看病，最好不要穿得太好或者拎名牌包，这样很容易被当做“冤大头”而多花“冤枉钱”。
对于一些患者来说，过度诊疗带来的不仅是经济上的损失，还包括身体机能的损害。
一位患者家属告诉《中国经济周刊》记者，他的母亲在2020年确诊患上了食道癌。在当地一家三甲医院进行诊治时，被纳入临床试验小组，接受了君实生物研发的抗PD-1单抗药物特瑞普利单抗注射液治疗，但医院并未提前向家属解释说明加入临床试验小组和使用PD-1治疗的风险。
“化疗科医生在与家属沟通者诊疗方案时，完全没有提到会使用PD-1治疗。我们也是在事后进行术前检查时，才从主治医生处得知这一事实。事后医生拿出了一张由我父亲签署的进组同意书，但是我父亲年事已高，对这件事没有印象，也对PD-1这种药并不了解。”该患者家属对记者表示。
针对PD-1或 PD-L1研制抑制剂，以切断肿瘤细胞和T细胞的信号通路，是近年肿瘤免疫疗法的热门方向。正常情况下，人体免疫系统对肿瘤细胞有识别杀伤作用，但如果肿瘤细胞表面带有的PD-L1和T细胞上的PD-1结合、建立起信号通路，肿瘤细胞就可逃避免疫系统的追杀。
2020年年底，国产PD-1药物全部成功进入医保报销范围。通过国家医保谈判，四款国产药物的降价幅度高达80%以上。但值得注意的是，国家药监局对这四款PD1药物的适应症做出了严格规定。根据获批情况，特瑞普利单抗注射液的适应症只有黑色素瘤、鼻咽癌和尿路上皮癌。
“现在我国有48个厂家在做免疫治疗的药物，美国只有4个厂家生产。这背后的原因就是中国把PD-1当做了万金油，万能的抗肿瘤药物。但它只是肿瘤治疗的一个方法，要根据病人的个体化情况进行应用，而且还需要注意安全性，另外从疗效上看，免疫疗法的最大问题是它可能出现上百个并发症，不是每个人都可以用的。”马军说道。
上述患者家属说，医生并没有告知他们这些。
而据上述业内人士告诉记者，在进入医保报销范围前，PD-1给医生的返点大概在30%-40%，这也是为什么该药物在国内出现了比较多超适应症使用的原因。进入医保之后，药企的利润空间被大幅压缩，从而影响到给医生的渠道返点。今后该类药物的滥用情况也会得到改善。
五问：癌症治疗的最终结果是否一定是人财两空？
国际知名医学杂志《柳叶刀》2016年10月刊发的文章《中国癌症支出及财政压力》中称，2012-2014年，在针对14594名中国癌症患者（平均年龄56.7岁，男性58％）的抽样调查分析显示，这些癌症患者的家庭年均收入为8607美元（折合人民币5万6千元左右），而每名患者年均支出则为9739美元（折合人民币约6万3千），其中非医疗支出占9.3％。
近年来，随着更多创新药的研发以及新型治疗方式的出现，癌症治疗的费用也越来越高。以放疗为例，一次伽玛刀的费用大约要2万元，射波刀的费用大概在6万元，质子重离子的费用最高，要近30-40万元一次。
尽管费用高昂，癌症患者还不得不面对一个沉重的事实，那就是对于一些高度恶性瘤患者或者晚期肿瘤患者来说，癌症依然是一个不治之症，患者家属最后可能不得不面临人财两失的结果。
在知乎发表的文章中，张煜提到自己劝阻了一位月收入仅3000元且已卖房卖地倾尽家财的父亲，采用一种每月多花费数万元，却只能将女儿的中位生存期延长两个多月的疗法。这位父亲认为，这样也许女儿能多活两个月，但他本人却“不知道以后会过上什么样的日子，寿命都可能减少好几年”。
在大部分肿瘤患者看来，死亡是治疗失败的结果，而非“自然”的过程。在对疾病的恐惧、求生的本能促使下，患者往往也会做出不理性的决定，采取过度诊疗的方式来博取“一线生机”。
4月9日举办的第三届北京大学清明论坛上，全国政协原副主席、中国科学技术协会名誉主席、北京大学医学部原主任韩启德院士讲述了这样一个故事：
“我的一位朋友在当地体检时，发现可疑前列腺癌，来北京301医院就诊，医生建议做活检，他在惊吓之余电话咨询我的意见，我介绍他到北大医院泌尿外科，给他做超声检查后明确告诉他可以排除癌症，高高兴兴回去了。但过一段时间，想想还是放不下心来，又去省里的大医院检查，在活检时不幸被严重感染，虽然最后证明不是前列腺癌，却差一点丧命于脓毒血症。”
韩启德表示，现在的过度医疗，很大程度上也与对死亡的恐惧有关。人体的复杂性与医疗技术的有限性，决定了医学的不确定性。现有的临床诊断与治疗指南，一般都只能提供一种概率。所谓成熟的医疗技术，也不过是正确的概率比较高而已，所以临床上没有打包票的事情。
消化道肿瘤患者组织“熊猫和朋友们”创始人韩凯说，没有明确治疗方案的晚期肿瘤患者往往更容易遇到过度医疗的情况，有时是常规药物的超适应症使用，有时会尝试一些中草药，或者其他一些尚未经论证的细胞疗法、生物疗法，一些不规范诊疗措施也因此存在巨大的“地下市场”。
“我有一个患者，本身得的是无法手术切除的高度恶性肿瘤。家属也是从医的，自己也查了国内外很多文献和资料，明确知道目前没有任何可用的化疗或者放疗药物的情况下，仍然不愿意放弃，做了很多种前沿的尝试，花了上百万，但仍然没有成功延长患者的生存时间。”一家三甲医院的外科医生对记者表示，面对这种患者，医生会提供一些保守的治疗意见，比如姑息治疗或者干脆放弃，但是患者和家属都不会接受。
“有时候在家属的请求下，医生也不得不去尝试一些过激的手段。我们常说治疗是有性价比的。很多时候我不太建议一个家庭因为疾病而倾尽所有，影响以后的生活。但往往事与愿违。”
责编 | 姚坤
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