李华斌
撰写 | 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 李华斌 赵可庆
慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CRS）发病率高，对患者生活质量影响大，较高的治疗费用也给社会经济造成了极大的负担。CRS治疗手段包括药物治疗及手术治疗，手术治疗是针对药物治疗无效的CRS患者的主要治疗手段。鼻内镜手术自20世纪70年代出现以来即为CRS的外科治疗带来了革命性的进展。手术的目的是去除病变组织，开放窦口，通畅引流，便于术后用药。近年来，随着学界对CRS病理机制认识的不断深入，鼻内镜手术方式也在不断演进，手术效果有望进一步提高。
慢性鼻窦炎概况
CRS是以鼻腔、鼻窦炎症为特征的一组异质性疾病，主要临床表现为鼻塞、流涕、嗅觉下降及头面部胀痛，全球患病率为5%~12%，中国人群患病率约为8%，可严重影响患者的生活质量。CRS病因复杂，目前观点认为免疫失调、微生物、黏液纤毛清除功能障碍、理化刺激等因素在CRS的发生及转归中发挥了重要的作用，各种因素之间还存在复杂的相互关联。
随着CRS治疗手段不断进展，大部分CRS患者已可获得较为满意的疗效，但是仍有约10%的患者即使给予了最大化的药物治疗以及手术治疗仍无法得到满意的疗效。随着CRS发病机制的进一步揭示，治疗CRS的新药正不断涌现，手术方式也不断演进。
鼻内镜手术治疗CRS的历史回顾
鼻内镜手术治疗CRS的历史可追溯到20世纪70年代，奥地利学者Messeklinger首次应用内镜对鼻腔外侧壁的结构进行了系统的研究，这一工作为现代内镜鼻窦外科学的发展奠定了基础。与传统的Caldwell-Luc等手术相比，内镜鼻窦手术不仅减少了手术皮肤、黏膜以及骨质结构的损伤，同时精确地显示了鼻腔外侧壁及鼻窦解剖结构，利于术中及术后的观察和分析，拓展了手术范围。应该说内镜鼻窦外科的出现在CRS手术治疗史上是一次划时代的飞跃。
此后，Stammberger和Kennedy在世界范围内普及了鼻内镜外科技术，使得该项技术在世界范围内迅速推广，并逐渐形成了功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）的概念。FESS手术观念的核心建立在对疾病准确定位的基础之上，其目的是在鼻内镜直视下，清除鼻腔鼻窦病变、改善和重建鼻腔鼻窦的通气引流功能，并尽可能地保留鼻腔鼻窦正常的结构及功能，促进疾病黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复，微创且又能达到治愈CRS的目的。
FESS结合药物治疗确实在很大一部分患者中收到了良好的效果，达到了“治愈”的目标。但是仍有10%的患者在常规手术和充分药物治疗后，临床症状仍不能得到良好控制。其影响因素是多方面的，包括过敏、哮喘以及遗传性因素等，临床称之为难治性鼻窦炎。
难治性鼻窦炎鼻内镜手术最新进展
针对难治性鼻窦炎的治疗方式的演变，与对其发病机制认识的不断加深密不可分。传统上，根据患者是否伴有息肉将CRS分为不伴鼻息肉和伴有鼻息肉两种临床表型，但CRS发病机制复杂，即使同一临床表型其疾病基础亦有很大区别，导致临床中给予相同临床表型患者相同治疗后疗效却差异明显。
随着对CRS发病机制理解的不断深入，相关研究发现同一临床表型的CRS患者仍具有分子和细胞水平的内在区别，根据这些区别可将CRS分为不同的内表型。内表型的提出使鼻窦炎的治疗有望向个体化水平迈进。目前，内表型存在多种分类标准，其中以组织中嗜酸性粒细胞浸润程度为标准，可以将慢性鼻-鼻窦炎伴息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRS wNP）分为嗜酸性CRSwNP（ECRSwNP）和非嗜酸性CRSwNP（NECRSwNP）两种内表型。这一分类标准的优点在于其与临床治疗效果密切相关。研究发现，难治性CRS与ECRSwNP内表型高度重合，如果鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞百分比超过27%，内镜鼻窦手术后2年内息肉的复发率可高达90%。因此，近年来学界对内镜鼻窦手术方式的改良也主要体现在对ECRSwNP患者手术方式的变化方面。
针对难治性ECRSwNP患者，传统FESS手术多只起到控制患者症状的作用，无法有效阻止疾病复发，导致这类患者常要经历反复多次手术，仍无法达到满意的疗效。针对这部分患者，Bassiouni等提出了炎症负荷假说，该假说指出这部分患者存在嗜酸性粒细胞浸润、黏蛋白分泌增多、炎性骨质增生等问题，因此针对这部分患者，手术的目的是在彻底切除病变的基础上，最大限度地减轻患者鼻腔、鼻窦的炎症负荷。
随着人们对ECRSwNP内表型研究的持续深入及临床经验的不断累积，学者们对手术方式也进行了很多改良。Jankowski和Bodino提出经鼻内镜根治性鼻窦手术的概念，指出鼻窦的轮廓化是在切除所有骨间隔、黏膜和鼻甲的筛窦根治性切除后，形成筛窦、上颌窦、额窦及蝶窦充分开放并融合为一个宽大而开放的腔。总的来说，针对ECRSwNP患者的手术方式在从有限的窦口开放向鼻腔鼻窦轮廓化的方向演变，目的是最大限度地减轻炎症负荷，减少疾病复发、减轻患者症状、提高患者生活质量。目前，鼻腔鼻窦轮廓化手术已逐渐成为治疗ECRSwNP的标准术式。
为了进一步提高ECRSwNP患者的手术疗效，近年来，在轮廓化手术基础上，学界不断探索针对ECRSwNP的手术方式。Bachert教授于2019年首次提出了Reboot手术的概念，该手术是在鼻腔鼻窦轮廓化手术的基础上，最大限度去除鼻窦黏膜，清除黏膜的免疫记忆，促使鼻窦“重启”正常的黏膜上皮化过程。其通过回顾性研究证明，与对照组相比，Reboot术后2年疾病复发率由45%降到了8%。同时，实验证明Reboot术后8周术腔即可重新上皮化，且再生上皮结构正常。
此外，在轮廓化手术的基础上，切断翼管神经是针对ECRSwNP患者的另一手术方式的尝试。翼管神经由交感神经（岩深神经）和副交感神经（岩浅大神经）在破裂孔处会合而成，通过翼管到达蝶腭神经节，换元后随蝶腭神经到达鼻腔黏膜，调节鼻腔黏膜的血管舒缩和腺体分泌。研究显示，在炎症状态下副交感神经起主导作用，导致鼻黏膜肿胀、分泌物增多，切断翼管神经可起到使鼻腔、鼻窦血管收缩，鼻分泌物减少的作用。目前，该手术多用于治疗过敏性鼻炎患者，其在CRSwNP患者中的应用仍鲜有报道。
理论上，Reboot手术及翼管神经切断术有望在已有轮廓化手术的基础上提高ECRSwNP患者的手术疗效，减少复发。但是对这些术式的研究仍处在初步阶段，尚需高水平的临床研究对其疗效进行验证。
CRS是一组临床症状相似的异质性疾病，其病理机制复杂。内镜鼻窦手术自出现以来就成为药物治疗无效的CRS患者的主要治疗手段。近年来随着对CRS发病机制认识的加深，根据患者不同的内表型，内镜鼻窦手术方式正向个体化方式转变，FESS、轮廓化手术已常规开展，同时Reboot手术、翼管神经切断术等新的手术方式也处在探索阶段。随着对这些手术方式的不断深入探索，手术治疗CRS的疗效有望进一步提高。
编辑：王 丽
排版：高 冀
《中华医学信息导报》2020年20期第22版