中国人寿重大疾病保险靠谱吗(中国人寿保险怎么样)

这是我在2021年的第123篇原创文章。

2013年,李某投保中国人寿的国寿康宁终身重大疾病保,该合同中的“严重心肌病”理赔条件如下

2020年8月,李某因身体不适到医院住院治疗,入院诊断为心功能Ⅳ级,出院诊断为心功能Ⅱ-Ⅲ级。2021年1月复查,诊断为心功能Ⅰ级。

保险合同中要求的理赔条件是

一、心功能Ⅳ级(NYHA分级)

二、满足永久不可逆,“永久不可逆”释义如下,要求治疗180天后仍然无法通过现有医疗手段恢复。

保险公司认为,李某的病情在不断好转,达不到“永久不可逆”的条件,所以以不符合条款约定为由拒赔。

注意,“永久不可逆”的释义描述是指“无法恢复”,而“无法恢复”到底是指无法好转还是指无法痊愈呢?这也是后面争议的关键!

单从条款来看,保险公司的拒赔也不是不无道理。下面我们来看看法官怎么看。

一审法院判决,保险公司拒赔合理!

一审法官认为,

李某的病情通过治疗,心功能已经从Ⅳ级转变为Ⅱ-Ⅲ级最后转变Ⅰ级,病情已明显好转。

其实就事实而言,

李某的病情得到好转,但又没完全治愈。

理赔条件要求是“无法通过现有医疗手段恢复”,而“恢复”这一词就非常模糊了!

二审法院判决,保险公司应该理赔!

李某认为理赔条件指无法恢复至痊愈状态,个人的病情符合该条件。而保险公司认为应指无法恢复好转,李某的病情不符合条款。双方对于理赔条件的定义产生了争议!

根据《保险法》,对于有争议的条款,法院应该对该内容做出不利于保险公司的解释。也就是说,二审法院支持李某对理赔条件的解释!

一审二审历时9个月,最终3万元理赔款全额理赔。

理赔条款的争议问题,也是比较常见的。

但是让我没想到的是!纵然是中国人寿这样的大公司,在面对三万元这么小的理赔款时,并且在投保人已经缴费投保7年的情况下,中国人寿居然也会因为条款上的争议而拒赔!!

大公司的理赔就一定顺利?并不一定。

自己懂理赔,或者有专业人士的服务,咱们才能真正享受到保险带来的安心自在。

以上,有问题可以留言。

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